Chap. 15 糖尿病懷孕管理指引

在2025年新版本中，ADA針對孕前、孕中及產後的糖尿病管理進行更全面且深度的更新，強化整合性團隊照護模式，增加CGM應用與解讀標準的細節，並更嚴謹評估藥物安全性以及長期追蹤策略。以下為主要差異與重點增修內容的更清晰與完整說明：

一、整體結構與內容深度

  1. 2024年版本著重基本原則：包括血糖目標設定(A1C、空腹、餐後血糖值)、妊娠糖尿病(GDM)與已知糖尿病(第1型及第2型)的懷孕照護等基礎框架。
  2. 2025年版本在此基礎上對各主題進行更深度的細化與實證補充。例如，更深入探討孕前諮詢與計劃妊娠、CGM對妊娠期之價值與解讀原則、個人化營養建議、更明確的產後追蹤頻率與測試方法、以及多專業團隊合作模式的臨床效益。

二、孕前諮詢與準備

  1. 2024年版本即強調孕前血糖控制的重要性(A1C <6.5%)，但2025年更進一步要求持續從青春期開始，即對有生育潛能的糖尿病患者進行懷孕相關教育。
  2. 2025年版本增加孕前「完整團隊照護」(內分泌、母胎醫學、營養師、糖尿病衛教師)的重要性，以便在妊娠前就調整藥物、控制合併症(如高血壓、腎病、視網膜病變)、補充必要營養素(如葉酸、碘)，並討論避孕方式，以使病患在真正懷孕前已有最佳身心狀態。

三、A1C與血糖監測標準

  1. 2024年版本指出A1C在孕期略低於非孕期標準，理想目標值為<6% (若可在無明顯低血糖風險下達成)，但考量低血糖可放寬至<7%。
  2. 2025年版本更強調A1C只是輔助評估工具，餐後血糖波動在懷孕中更關鍵，應以每日多次血糖監測與CGM資料為主。同時2025年指引進一步闡述A1C在孕期解讀的限制，並提醒臨床醫師勿以CGM估算的A1C(如GMI)完全取代實驗室A1C。

四、持續血糖監測(CGM)的應用與標準

  1. 2024年版本就已建議對第1型糖尿病懷孕者使用CGM，以提高血糖管理精準度。
  2. 2025年版本更強調CONCEPTT研究結果及其他實證，證實CGM可改善母體血糖的時間範圍(Time in Range, TIR)、降低巨大兒及新生兒低血糖，縮短新生兒住院時間。在2025年指引中，更明確指出CGM度量標準(TIR、TAR、TBR)的臨床價值，同時提醒CGM並非替代指標，而是輔助傳統血糖監測的工具，並針對第2型糖尿病及GDM使用CGM之證據不足之處提出個人化考量建議。

五、藥物治療與安全性評估

  1. 2024年版本已強調懷孕中以胰島素為血糖控制首選，GDM治療若需藥物也優先選擇胰島素，Metformin和Glyburide可考慮但非首選。
  2. 2025年版本進一步著墨於藥物使用安全性，詳細評估Metformin、Glyburide的胎盤通透性與長期影響，顯示需謹慎使用。對患有慢性高血壓及糖尿病之孕婦，更明確指出ACEI與ARB在懷孕期間禁用的理由和風險，同時對低劑量阿司匹林用於預防子癲前症的劑量(100-150 mg/d)和起始時間(12-16週)有更精細的指引。

六、營養介入與生活方式調整

  1. 2024年版本已有建議根據體重、營養狀況與血糖控制進行個人化飲食規劃。
  2. 2025年版本更清晰的說明營養素比例與品質(如增加全穀物、水果、蔬菜、豆類，並控制脂肪種類與攝取量)，並強調在第1型及第2型糖尿病懷孕者中運用醫學營養治療的重要性。
  3. 對GDM的管理，2025年版本提及更早期介入生活方式改善策略可能降低GDM風險並改善預後。

七、產後與長期追蹤

  1. 2024年版本已建議GDM患者於產後4-12週進行75g OGTT檢查，以篩檢是否持續葡萄糖耐量異常，並規範定期(每1-3年)持續追蹤。
  2. 2025年版本更加強調產後護理的重要性，包括支持母乳哺育、協助產後體重管理及預防未來發展為第2型糖尿病的策略。並更明確規範檢測方式與頻率，強調持續篩檢及早期介入(如遇前期糖尿病狀態時，可考慮密集生活方式介入或Metformin預防糖尿病)。

八、團隊照護與整合資源

2025年版本不僅在理論上強調多學科團隊合作的重要性，更將此落實於實務操作層面，包括提供檢查、教學工具資源，以及明列整合性臨床照護計畫，讓患者在懷孕前及懷孕中有更完善的支持。

比較表 (2024 vs 2025 ADA糖尿病懷孕管理指引差異)

主題2024年版本2025年版本
孕前諮詢與準備強調A1C<6.5%和有效避孕更詳細描述從青春期開始介入、組成多專業團隊照護、評估合併症與調整藥物
A1C目標孕期A1C目標<6% (若無嚴重低血糖則可嚴格控制)再強調A1C僅為輔助指標，應多參考餐後血糖與CGM數據，A1C與臨床判斷並重
CGM應用建議第1型糖尿病孕婦使用CGM改善血糖控制更具體證據支持CGM可改善TIR並降低新生兒風險，明確標示CGM目標值與限制
藥物治療與安全性胰島素為首選，Metformin、Glyburide可考慮但非首選更深入討論Metformin、Glyburide之安全性及長期影響，明確禁用ACEI/ARB，低劑量阿司匹林防子癲前症劑量更精準
營養與生活調整個人化營養、體重管理與規律運動為基礎更精確描述營養素比例、食物品質及早期介入的重要性，加強對GDM早期預防
產後追蹤建議產後4-12週OGTT篩檢及每1-3年持續追蹤更強調哺乳益處、產後生活方式介入、預防未來第2型糖尿病，以及更嚴謹的定期篩檢策略
團隊照護模式基本建議多學科合作更具體強調團隊整合與個人化計畫，提供更明確操作指引

透過上述深入解說與表格比較，可發現2025年ADA指引更完善地整合實證與臨床實務，不僅在技術層面(如CGM)有更多指導，更重視多面向的整體照護策略(包括懷孕前準備、孕期營養與生活方式、產後長期追蹤與心理社會支持)。這些更新使臨床醫療團隊能更全面地為糖尿病孕婦提供安全、有品質且個人化的照護。