在2025年與2024年糖尿病合併慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease，CKD)之照護指引中，整體的策略趨勢仍一致強調早期篩檢、適當藥物使用、控制心血管與腎臟風險因子以及營養與生活型態管理。然而2025年版本在諸多細節上有更細緻、明確的更新與擴充，從篩檢頻率到治療用藥選擇都有精進。
一、篩檢策略與監測頻
2024年版本即已規範：
- 對第一型糖尿病5年以上病程或所有第二型糖尿病患者每年至少檢測一次UACR與eGFR，以偵測CKD早期變化。
- 已確診CKD之患者，每年檢測頻率需依CKD分期及風險程度而定，可能1-4次/年。
2025年版本則在此基礎上更精準地落實風險分層監測：
- 以Fig. 11.1為例，針對不同GFR與蛋白尿程度(A1、A2、A3)提供更清晰的監測頻率建議(例如嚴重蛋白尿搭配低eGFR者，頻率可達每年3-4次以上)。
- 更重視蛋白尿變化對疾病進程的指標性，例如對中重度蛋白尿患者觀察其UACR降幅作為治療成效評估。
二、目標設定的強化與個別化治療
血糖與血壓控制一直是CKD進展的關鍵管理要素。
- 2024年版本：維持HbA1c接近7%，血壓<130/80 mmHg，已有明確建議，但對「血壓波動度」、「尿蛋白減少幅度」及「是否達到降蛋白尿30%目標」較少著墨。
- 2025年版本：
- 更明確強調血壓變異度的控制(不僅是平均數值達標)，以減少CKD及心血管不良事件風險。
- 將降蛋白尿至少30%的目標納入臨床決策，特別是對UACR≥300 mg/g者，有助於評估治療策略的有效性並延緩CKD惡化。
三、降血壓與RAS阻斷劑使用的明確原則
- 2024年版本已建議在有蛋白尿、CKD及糖尿病者使用ACE抑制劑或ARB以減少CKD進展與心血管事件風險。
- 2025年版本進一步強調：
- 對於UACR 30-299 mg/g (中度蛋白尿)與≥300 mg/g (嚴重蛋白尿)的患者，或eGFR<60 mL/min/1.73 m²者，ACEi/ARB的使用建議更強而有力。
- 若使用ACEi/ARB後血清肌酸酐上升在30%以內且無脫水跡象，不應輕易停藥。這在2025年版本中有更清晰與肯定的用詞。
- 無高血壓、無蛋白尿且eGFR正常者則不建議以ACEi/ARB作初級預防，這點2025年明確指出原則，避免不必要用藥。
四、新型降糖藥物及腎保護藥物策略更明確與擴大適用
SGLT2抑制劑、GLP-1受體促效劑、非類固醇型MRA於2025年版本中獲得更清晰、嚴謹的應用規範：
SGLT2抑制劑：
- 2024年版本已肯定SGLT2抑制劑在CKD進展減緩及心血管風險降低的效益，但對eGFR使用門檻與蛋白尿程度未有精準定義。
- 2025年版本指出：
- 若eGFR≥20 mL/min/1.73 m²即可考慮使用(過往多設定在30以上)，用藥範圍放寬，因為研究證據(如EMPA-KIDNEY)顯示在較低eGFR下仍有助益。
- 對於UACR≥200 mg/g或甚至正常-中度蛋白尿(＜200 mg/g)之患者，只要eGFR≥20 mL/min/1.73 m²均能從SGLT2抑制劑中獲益。
GLP-1受體促效劑：
- 2025年版本進一步肯定GLP-1 RA對CKD及心血管事件的風險下降作用，將其視為在SGLT2i之後的第二線心腎防護藥物選項，特別適用於心血管風險高的CKD患者。
非類固醇型MRA(如Finerenone)：
- 2024年已提及MRA的潛在益處，但2025年版本對於eGFR≥25 mL/min/1.73 m²以上即可考慮非類固醇型MRA，以減少心血管事件與CKD惡化的建議更為明確。
- 並強調嚴格監測血清鉀，避免高血鉀併發症。
五、營養與生活型態指引更具體化
- 2024年與2025年均建議非透析CKD每日蛋白質攝取約0.8 g/kg/day，並對透析患者建議可提高至1.0-1.2 g/kg/day。
- 2025年版本更強調個體化的鈉鉀攝取及體重控制策略，並將其放入整體心腎照護策略中。
六、轉診標準與整合照護
- 2024年已建議在eGFR<30 mL/min/1.73 m²時轉介腎臟專科。
- 2025年版本的圖表說明(Fig. 11.1)更直觀，並提供更清晰的轉診時機判斷，如反覆eGFR下降、蛋白尿顯著增加或疑似非糖尿病性腎病變，及CKD併發嚴重共病時應考慮腎臟科轉診。
比較表(2025 vs 2024 指引重點差異)
| 項目 | 2024年版本 | 2025年版本 |
|---|---|---|
| 篩檢頻率與風險分層 | 每年至少1次UACR/eGFR評估 | 依CKD分期與蛋白尿程度1-4次/年，圖表(Fig.11.1)更清晰 |
| 蛋白尿管理目標 | 降低蛋白尿重要但未具體量化目標 | 明確強調達成30%以上蛋白尿降低以減緩CKD進展 |
| ACEi/ARB使用原則 | 高蛋白尿及CKD患者應使用，不宜隨意停藥 | 更嚴謹，對無高血壓/無蛋白尿者不作初級預防用藥，eGFR<60/UACR≥300強力建議，輕度肌酐上升不必停藥 |
| SGLT2抑制劑適用範圍 | eGFR≥30 mL/min/1.73 m²以上常建議 | eGFR門檻降至≥20，並適用於廣範蛋白尿程度(含≥200 mg/g甚至更低蛋白尿量) |
| GLP-1 RA使用建議 | 有心血管益處，建議但未明確列為CKD策略主流 | 更肯定在CKD伴高心血管風險時的降心血管事件與CKD惡化作用 |
| 非類固醇型MRA | 提及其可能益處但未有明確適用條件 | 明確建議在eGFR≥25 mL/min/1.73 m²且蛋白尿患者使用，以降低心血管與CKD風險 |
| 營養蛋白質攝取建議 | 非透析CKD 0.8 g/kg/day，透析中可提高攝取量 | 相同建議，但更重視個體化鈉鉀限制及營養評估 |
| 轉診時機與圖表參考 | 建議eGFR<30轉診，較少圖示化指引 | 經由Fig.11.1更直觀呈現轉診標準，特別對漸進性惡化、非典型表現者明確指出轉診時機 |
總體而言，2025年指引相較2024年更為精確化、個體化，並納入更多最新研究證據，進一步釐清SGLT2抑制劑、GLP-1 RA及非類固醇型MRA的適用條件與目標，同時強化蛋白尿達成降幅目標的重要性，以及血壓波動控制與嚴謹的RAS阻斷劑應用策略。透過這些更新，臨床醫師可更有效為CKD合併糖尿病患者提供最佳、最精緻的整合性照護。