SGLT2 inhibitor 使用在第一型糖尿病,值得用嗎?

Debate: SGLT2 inhibitor in Type 1 Diabetes, Is It Worth it? #ADA2019

討論使用SGLT2抑製劑作為第1型糖尿病的附加療法,在討論前聽眾同意和不同意的比例為 80/20:

正方:

 Bruce Perkins教授首先提出同意T1DM病患使用SGLT2抑製劑:

1. 單獨用胰島素治療T1DM確實難以控制血糖(特別是在青少年期間)。那我們能做得更好嗎? 

2. 僅用胰島素治療不能減少心臟和腎臟併發症的風險。在第2型糖尿病中,SGLT2抑製劑已被證明可提供心臟,腎臟和死亡率保護。我們可以藉用那些證據嗎?是不需要的,因為也有很多T1DM的 SGLT2 Inhibitor 的數據

3. 10項SGLT2 inhibitor 在第1型糖尿病試驗的meta analysis 顯示血壓,體重,每日胰島素劑量減少和低血糖減少。但是,DKA的風險也增加。雖然SGLT2i 也增加T2DM的DKA風險,在T1DM使用SGLT2 inhibitor 增加幅度更高。

4. 無論是否使用SGLT2 inhibitor,DKA都存在背景風險,我們需要比目前更好地處理這個問題。SGLT2i並不是唯一會增加DKA風險的治療;insulin pump比起insulin injection也會增加5倍DKA風險,但insulin pump 一直再改進技術並降低DKA風險。

5. 那麼,當涉及到附加療法時,我們能夠去調整或適應以降低DKA風險嗎?這需要更好的教育, 或更低的劑量? EASE-3 trial 顯示極低劑量可以降低風險 (empagliflozin 2.5 mg)。 

⇑ 圖:increased risk of DKA, but predictable & preventable; low dose of SGLT2i is another option  

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反方:

David Nathan博士,他認為SGLT2抑製劑的風險大於益處 。 

1. DCCT / EDIC結果顯示,強化胰島素治療可顯著降低併發症和死亡風險,並且隨著新技術的出現,結果會越來越好。我們知道強化胰島素治療很難,我們需要靈活的治療方案。

2. 不要將第2型糖尿病研究數據放在T1DM解釋 – 尚未證明T1DM 使用SGLT2抑製劑可降低CVD風險。反而嚴重的低血壓和不良事件發生率更高 – 尤其是DKA。 

3. 8項SGLT2抑製劑試驗的總結,A1c降幅不大,但DKA的比率顯著增加,數據顯示 3%T1DM 病人使用SGLT2抑製劑會發生DKA。 

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聽眾再次接受調查 – 一開始大約有80/20贊成SGLT2抑製劑作為附加療法,最後可能是65/35 ….

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現況:

1. US 目前 FDA 仍不建議第一型糖尿病使用SGLT2抑製劑。

文獻中SGLT2 inhibitor 對 DKA 風險管理的國際共識如下:

 

2. UK NICE Guideline:

Dapagliflozin 在英國已許可使用在 BMI> 27的第1型糖尿病患者,目前正在進行NICE技術鑑定。英國臨床糖尿病專家協會 (ABCD) 也支持NICE 對第1型糖尿病的建議

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3. 日本 Guideline: Ipragliflozin 2018.12 在日本批准18歲以上的第1型糖尿病使用

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