胰島素價格大戰

 insulin price

twitter@c0c0_re1d: data from infographics from Truven Health Analytics
 
 2002年至2013年間,胰島素價格上漲了數倍,成本從每瓶約40美元增加到130美元,甚至到2019年的300多美元。但高價的胰島素並沒有類似的低價學名藥可供取代。大多數患者每個月使用2-3瓶,有些患者需要到4瓶。患者為了節省花費,自我調整胰島素用量以延長藥量變成普遍情形。短期影響的是血糖波動導致脫水,昏迷,甚至死亡;但長期因血糖控制不良引發糖尿病併發症增加,如心血管疾病,中風,失明,截肢和透析,及醫療花費的增加。
 

 

胰島素價格為何這麼高?

 
胰島素使用至今已接近一個世紀, 1923年1月胰島素發現者Banting 申請美國專利,後來以1美元的價格出售給多倫多大學,他們的目標不是利潤,而是確保向公眾快速安全地獲取胰島素。他們寫給大學校長說到:

“When the details of the method of preparation are published anyone would be free to prepare the extract, but no one could secure a profitable monopoly.”

“當胰島素製備方法的細節公佈後,任何人都可以自由地製備提取,但沒有人可以獲得有利可圖的壟斷”

 
後來他們與Eli Lilly合作,和向其他國家公司授權生產胰島素,例如Novo Nordisk。然而目前主要胰島素生產商,被指責欺騙性定價方案而面臨訴訟,和最初的低價初衷相差甚遠。
 
 
 
以2019年一月美國Humalog U-100 一瓶 10ml 胰島素的價錢來比較 (USD) (from twitter @Lija27)
  • Retail price, no insurance: $325
  • Pharmacy, Walgreens: $275
  • Mail order, Express Scripts: $250
  • w/GoodRx card: $178
  • w/Lilly savings card: $95
而在其他國家胰島素價錢約為:
  • 加拿大 Homalog 一瓶約  $29.41 USD;
  • 墨西哥的Lantus或Huamalog每瓶約為 $25 USD。

台灣 健保價為:

  • Humulin N7R3 100 iu/ml 一瓶NTD 300 (USD 9.7)
  • Lantus, Levemir  100IU/ml 3ml 一支為 NTD 437 (USD 14.1); 
  • Novomix 30 100iu/ml 3ml 一支為 NTD 253 (USD 8.2)
  • HumalogMix25 300Iu/3mL 一支為NTD 261 (USD 8.4)
 
 

NEJM這篇文章中分析了胰島素如此昂貴的原因。胰島素被認為是一種生物製劑,而不是小分子藥物,因為它從活細胞中生產製造出來,製程上相對困難。新藥發明專利到期後,胰島素生產商不斷改進配方,如改變分子結構延長代謝或作用時間,創造出新一代更具效果和副作用低的胰島素:

  

漸進式創新一再阻止胰島素學名藥產業

  • 添加少量鋅以形成結晶魚精蛋白的NPH;或20世紀50年代中期的lente 長效胰島素。
  • 最初由牛豬提練的胰島素雜質可能引起局部反應。直到Novo Nordisk在1988年推出的 “mono-component” 胰島素; Lilly推出了“single-peak”胰島素。 這些安全性改進將胰島素專利延長到80年代末
  • 通過重組技術生產人胰島素技術,使禮來公司能夠生產重組人胰島素 –  Humulin R (RI) N (NPH);Novo Nordisk也於1988年將重組胰島素推向市場。禮來,諾和諾德和Genentech公司推出的新的胰島素專利延續到21世紀
  • 重組技術的發明迅速改變胰島素的結構和改善其生理效應,新型胰島素因而生產,也延續了專利保護時間。Glargine在2000年成為第一個長效胰島素類似物,2005年是detemir;這些產品的首批專利於2014年6月到期

製藥業透過一種策略:常綠化(evergreen) 的重複策略:一系列相關專利,通常是代謝物或光學異構體,在最初的專利到期後延長了產品的使用壽命。evergreen 策略在許多製藥業中的藥物常見,但新一代的藥物是否更有效或更安全仍有質疑。

  

 

 

那麼,為什麼最初在1923年申請專利的藥物在2015年沒有學名藥物上市?

 

1. 大分子生物藥物較難完全複制

新的生物藥物比一般的小分子藥物分子更大,通常不太可能一個個原子逐一地檢查一種大分子藥物是否與另一種大分子藥物相同,難以實現原廠藥的"複製"

2. 需嚴格監管製藥流程

非專利生物技術藥物的後續模仿的版本被稱為生物仿製藥(biosimilar); 小分子藥物專利過期後稱為學名藥(Generic),前者是模仿分子結構製造出的新產物;後者是原廠藥的相同的副本。biosimilar insulin 在組織細胞的代謝差異可能會導致蛋白質折疊和糖化的差異,而造成效果或安全性差異。 FDA(美國食品藥品監督管理局),EMA(歐洲藥品管理局)和仿製藥行業希望這些問題可以通過生物相似性的新監管科學來解決

3. 仍需進行人體安全性研究

非專利的 bio-similar 胰島素仍需對人體進行免疫和其他安全性研究,財務負擔也不小。 預計美國 bio-similar 胰島素的價格比原廠降低約20%至40%,但遠低於大多數學名藥80%的降幅。

2016年批准的長效胰島素Basaglar是Lantus的後續產品,2017年批准的速效胰島素Admelog是Humalog的後續產品。Basaglar在每個胰島素單位的基礎上比Lantus低15%。同樣,Admelog的成本比Humalog低12%至15%

其他國家製藥公司也不斷研發bio-similar 胰島素,例如中國通化東寶珠海聯邦製藥;印度的Biocon, Wockhardt等等.

 

   

 

藥品給付管理

(Pharmacy Benefit Management; PBM)

 圖: from 嘉鼎智能管理: 希拉蕊痛批黑心藥廠,真相是什麼? 

 

在台灣由健保局負責藥物定價,在美國是藥品給付管理公司( Pharmacy benefit management,  PBM),作為製藥公司、保險公司、藥事單位、患者間的中間人角色,負責處理申報藥品給付,藥價談判,和最後定價.PBM為了要獲得胰島素生廠商最大折扣.不斷變更保險涵蓋的藥物種類,因而有病人到藥局領原先有保險給付的胰島素時,卻被拒絕的情況發生.保險給付的範圍常常更換,原先保險給付 Humalog, 但現在只付 Novomix;這週給付Levemir, 但下週只給付Tresiba. 病患常常要回醫院請醫師更改處方,醫師和藥師常要更新保險給付胰島素的規定,或通知病患開立的胰島素已不被保險給付的壞消息.醫護人員在這官僚制度下成為代罪羔羊。

  

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