糖尿病 新分類考量

糖尿病 新分類

DM

傳統糖尿病分類

糖尿病存在著相當複雜和異質性 (heterogeneous),雖然可以依照年齡、臨床表現、自體抗體、或運用基因定序來分類為第一型、第二型、繼發於內分泌疾病、藥物或罕見遺傳疾病,3c型糖尿病,妊娠糖尿病或單基因糖尿病,但分類之間仍存在許多不確定性。

 

資料庫來源

傳統糖尿病分類的目的在於病理機轉,或用藥考量之外,是否有新的糖尿病分類方式可以有預測診斷後併發症風險、治療方向、控制好壞等等?這篇來自北歐國家 Leif Group 研究團隊,其中有5組來自瑞典和芬蘭的 cohort 數據庫。

 

  • ANIDS (All New Diabetics in Scania)
    • 瑞典 Scania 所有新糖尿病患者, 14,625糖尿病患,追縱平均4年
  • SDR (the Scania Diabetes Registry)
    • 瑞典 Scania 糖尿病登記處,7400多名糖尿病患,追縱平均11年
  • ANDIU (All New Diabetics in Uppsala)
    • 瑞典 Uppsala 所有新糖尿病患者,844位糖尿病患
  • DIREVA (Diabetes Registry Vaasa)
    • 芬蘭西部 Vaasa 糖尿病登記處, 5107位糖尿病患
  • MDC-CVA (Malmö Diet and Cancer CardioVascular Arm
    • 瑞典Malmö 飲食與癌症心血管 3300名糖尿病患

 

新分類分法

分類透過了 BMI,糖尿病發病年齡,胰島素分泌及阻抗分數 (HOMA2-B, HOMA2-IR); 自體抗體GADA。依二階段的分類分析 (by silhouette width & hierarchical clustering) 來作新的糖尿病分類。

 

SAID=severe autoimmune diabetes         嚴重自體免疫性型

SIDD=severe insulin-deficient diabetes   嚴重胰島素不足型

SIRD=severe insulin-resistant diabetes    嚴重胰島素阻抗型

MOD=mild obesity-related diabetes        輕度肥胖相關型

MARD=mild age-related diabetes            輕度年齡相關型

Cluster characteristics

 

分類整理

 

novel DM class

 

新分類法的好處

新診斷或是長病程的糖尿病患者,用新的分類法有相似結果,代表著新分類是穩定的,至少在致病機轉有所不同,在同一疾病的不同階段是相同的。 和遺傳關係的差異也支持這種觀點。

 

糖尿病患者的新分類法優於傳統的分類,好處在於

1.找出診斷時糖尿病併發症高風險的患者,提供有關潛在疾病機轉,而可給予適當和提早治療選擇

腎臟風險:SIRD (嚴重胰島素阻抗型) 患者腎臟併發症的風險顯著增加,代表是胰島素阻抗與腎臟疾病之間的關聯,胰島素阻抗增加對鹽份敏感性,腎小球高血壓,高濾過性和腎功能降低有關,這些都是糖尿病腎病變的指標。儘管HbA1c不高但腎病變發病率增加,表示了不只降血糖也要加以預防併發症。

視網膜風險:視網膜病變的差異並不像糖尿病腎病變那樣明顯,但胰島素缺乏或高血糖似乎是視網膜病變的重要誘因,在SIDD (嚴重胰島素不足型)中觀察到最高的發病率。

脂肪肝風險:肝臟胰島素阻抗似乎是非酒精性脂肪肝的一個特徵,因為TM6SF2基因中通常與非酒精性脂肪肝相關的SNP,並與SIRD (嚴重胰島素阻抗型)相關,而與MOD (輕度肥胖相關型)無關。

 

問題

1. 可以取代傳統分類嗎?

目前還不能說新糖尿病分類代表不同的糖尿病病因,也不能認為這種群集分類是糖尿病的最佳分類。需要在未來前瞻性研究中了解患者的群集是否會改變,較弱的關連指標在不同群集間是否有重疊。

未來加入其他分類變項時,如生物標記,基因型或遺傳風險評分,可能進一步重新分層。全基因關聯研究也更可以描述不同聚集的遺傳結構,並建立每個聚集的遺傳比例。

此外,未來若加入糖尿病併發症常見風險因素,例如血壓和血脂,可以得到更好的併發症預測性。

 

2. GADA, C-peptide 的成本效益

新分類主要的限制是,需要測量GADA和C-peptide以對患者進行分類, 對所有患者檢查 GADA自體抗體不太可行,但測量GADA和C-peptide濃度來找出高風險患者,積極糖尿病及併發症治療上可能有成本效益

577位糖尿病患用傳統分類歸到第一型糖尿病或潛伏性自體免疫性糖尿病 (LADA),用新分類分到第一類SAID是575位,另2位重新分類。有人就建議有第一型糖尿病的高風險因子的患者,再作 GADA, C-peptide 檢驗,可能比較符合成本效益

 

3. 研究結果外推性

這個分類主要來自北歐的糖尿病患者,推論到其他族群可能有限。僅測量兩種自體抗體,其他的自體抗體對聚集的影響尚不清楚。

在中國和美國糖尿病cohort中,有人嘗試同樣新分類方法重新作糖尿病分類,除了第一類 SAID(嚴重自體免疫型)之外,其他4類的特徵和北歐國家的結果相似

 

最後

這研究提供了更精確,更有臨床價值的分類分式,代表了邁向糖尿病精準醫學重要的一步。 

 

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